昭阳新闻

科普 | 出院两个月后才查出肝硬化,丙肝防治为什么这么难?

来源:云南防艾  更新时间:2021-12-30 09:00  作者: 佚名  责任编辑:赵磊明

 

一名 50 岁的女性患者,没有饮酒史及肝病家族史,因肝功能受损,查出 HCV 阳性,排除其他肝炎病毒感染,未进行抗 HCV 治疗,保肝治疗后肝功能好转出院,两个月后诊断为丙型肝炎肝硬化[1]


这个病例是我国众多丙型病毒性肝炎患者的一个缩影。我国约有 1000 万 HCV 感染者,但因为早期多无明显症状,70% 以上的感染者处于慢性丙肝的不同疾病阶段而不自知[2]由于没有得到治及时疗,慢性丙肝已经成为引发患者肝硬化、肝癌的常见且最重要的病因之一,严重威胁人们健康。



没有疫苗预防,

HCV 防治工作推进面对重重阻碍


通过疫苗进行肝炎防治已成为普遍共识,目前已知的五种肝炎中,有四种可通过接种疫苗有效预防。


为什么只有丙肝没有疫苗可以预防呢?

▼▼▼

☑ 首先 HCV 基因型多且变异程度高,针对多基因型的保护性疫苗研发难度大;

☑ 其次,HCV 可以通过多种策略逃脱宿主适应性免疫反应,破坏宿主免疫系统原有的效率;

最后,HCV 难以通过体外细胞培养分离,目前缺乏实验动物模型等。这些因素为丙肝疫苗的研发带来了重重阻碍[3]


但 DAAs 的出现,使根除丙肝成为可能。不过要想利用药物来消除 HCV,最关键的是如何发现那些隐藏的慢性丙肝患者。WHO 曾提出要在 2030 年前丙肝诊断率达到 90%[4],而我国目前 HCV 累计诊断率仅 30%[5]。因此,提高丙肝诊断率,加强对已筛查患者的转诊是当务之急


中国肝炎防治基金会曾开展丙肝临床实践调查,结果显示,四成以上受访医生认为非肝病或传染/感染专科医生的转诊意识不强;同时丙肝筛查意识不足。



规范转诊——防止丙肝患者流失


「当非感染科的住院患者出现丙肝抗体阳性后,管床医生没有及时邀请感染科医生会诊,并进行后续诊断,从而错失最佳治疗时机。」调研专家还指出「若能加强非感染科和感染科之间的交流合作,建立规范、可行的『筛查、检测、转诊、治疗』临床路径,将有助于提高非感染科住院患者的丙肝筛查率、诊断率、转诊率及治疗率。」


于是有专家提出:建立首诊医师负责制。


对于筛查出抗-HCV 阳性患者,首诊医师提供咨询和转诊帮助。在首诊疾病处置后,首诊医师填写转诊单,转到肝病科/感染科,或有诊疗能力的医院,进行 HCV RNA 检测。接诊医师根据检测结果进行病情评估,适时启动抗病毒治疗。还可以通过医院信息系统自动提醒等方式提高转诊效率,同时也便于记录追踪抗-HCV 阳性患者。


在规范转诊过程中,除了监控流程,加快某些环节的效率,也会极大地促进丙肝患者的诊治。其中提高 HCV RNA 检测速度是医生和患者都很关心的话题,比如受到医生青睐的即时检验(Point-of-care)HCV 病毒载量检测技术,因为能提供即时检验结果,加快转/会诊流程,从而提高医生诊疗效率。同时它也减少了患者等待时间,对丙肝患者的发现和治疗有积极作用。



筛查宣教——寻找隐藏的 HCV 感染者


「在医院检测中发现了丙肝抗体阳性,但是多数患者没有被告知做进一步检查,从而延误诊断与治疗」也有专家指出了 HCV 筛查中出现的问题。


医务人员群体是防治 HCV 健康教育工作的重点,相关规定指出,肝病/感染相关科室医生,除了对患者进行检测和治疗外,加需对有指征人群开展筛查。医生们还应参与院内丙型肝炎筛查和管理制度、岗位职责和工作流程的制定等工作,帮助其他科室的医务工作者认识丙肝的危害。参与支持当地政府和第三方机构在当地的筛查,帮助公众了解早期筛查的重要性。


目前有些医疗机构检测技术仍比较落后,但随着《中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程(试行)》的发布,要求医院入院患者抗-HCV 筛查率应>50%[7]面对新增的检测需求,医疗机构也应该及时更新现有筛查技术,比如核酸即时检测(POC),帮助医务人员精简工作流程,减少实际操作时间,有助于提高 HCV 筛查率,发现更多丙肝患者。



优化方案——强化丙肝治疗效果


一项对全国 76 家医疗机构丙肝诊断治疗能力现状的研究显示,提供 HCV 核酸检测服务的医院不足半数,二级医院 HCV 核酸检测率明显低于三级医院,丙肝规范诊疗率低下,亟需尽快加大对医疗机构和医务人员相关能力的建设[7]


发现并推广新型 HCV RNA 检测技术将会更好的为临床诊疗提供服务。研究发现,POC 核酸检测可以快速提供结果,帮助医生根据 HCV RNA 基线尽早采取合适疗法,提升诊治效率。同时操作简便、检测通量灵活的特点可用于辅助监测接受抗病毒治疗患者的 HCV RNA 基线和治疗期间 HCV RNA 水平,可用来预测患者对 HCV 治疗的持续和非持续性病毒学应答,及时调整治疗方案[8]



总 结


丙肝是传染性疾病,同时也是一种进展性疾病,未被确诊和接受治疗的患者仍然承受着疾病加重的风险。身处 DAAs 时代,丙肝防治工作的主要矛盾已从「如何防治」变为「如何发现和规范治疗潜在的已感染人群」。针对不同人群积极开展筛查,简化 HCV 筛查和核酸检测,提高丙肝诊断率和治疗率,将会加快清除 HCV 的步伐,尽早实现 2030 年消除丙肝的目标。



参考文献:

1. 韩旭, 李嘉, 周莉等. 病毒性肝炎合并自身免疫性肝炎 3 例报告并文献复习 [J]. 临床肝胆病杂志. 2018,34(11): 2397-2400.

2. Shiv K. et al. Liver diseases in the Asia-Pacific region: a Lancet Gastroenterology & Hepatology Commission [J]. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 Feb;5(2):167-228.

3. Fuerst TR, Pierce BG, Keck ZY, Foung SKH. Designing a B Cell-Based Vaccine against a Highly Variable Hepatitis C Virus. Front Microbiol. 2018 Jan 15;8:2692.

4. World Health Organization. Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021[EB/OL]. Geneva: World Health Organization,2016.

5. 中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南(2019 版)[J]. 临床肝胆病杂志,2019,35(12):2670-2686.

6. 中联肝健康促进中心, 中华医学会肝病学分会, 中华医学会检验医学分会等. 中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程(试行)[J]. 临床肝胆病杂志,2021,37(7):1534-1539.

7. 冯小飞, 丁国伟, 俞海亮等. 医疗机构丙型肝炎诊断治疗现况研究 [J]. 中国艾滋病性病. 2020, 26(3): 247-249.

8. Cooper C. et al. Rapid HCV RNA testing: removing the final obstacle to elimination. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017 Jul;2(7):468-469.



来源:感染时间



维护/罗樱

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